Los profesionales de nuestro servicio asisten a pacientes internados en las dos sedes del Hospital Universitario (Hermenegilda Pombo de Rodríguez y Saavedra)
Atención ambulatoria en las sedes de Saavedra, Las Heras, Talcahuano, Caballito y San Isidro.
> Subespecialidades
Epilepsia:
Jefa de Unidad: Dra. María Belén Viaggio
mviaggio@cemic.edu.ar
Medicina del sueño:
Jefe de Unidad: Dr. Arturo Garay
agaray@cemic.edu.ar
Staff: Dra. Silvana Maggi
smaggi@cemic.edu.ar
Patología Vascular:
Jefa de Unidad: Dra. Marina Romano
mromano@cemic.edu.ar
Trastornos del movimiento/Parkinson:
Jefa de Unidad: Dra. María Cecilia Peralta
cperalta@cemic.edu.ar
Fellow: Tamara Soto Depetris
Patología Neuromuscular/Neurofisiología
Jefe de Unidad: Dr. Alberto Rivero
riveroa@cemic.edu.ar Neuro oftalmología
Dra. Hripsime Mesropián
hmesropian@cemic.edu.ar
Staff: Dra. Paola Pivetta
ppivetta@cemic.edu.ar
Dr. Bruno De Ambrosi
bdeambrosini@cemic.edu.ar
> Unidades
Epilepsia
La Unidad de Epilepsia del CEMIC está constituida por un grupo interdisciplinario de neurólogos, neurofisiólogos clínicos, neurocirujanos, técnicos en electroencefalografía, neuropsicólogos, neuropsiquiatras, capacitados para la evaluación y tratamiento de las epilepsias
También brindamos atención a través del área de Epilepsia y Embarazo, que ofrece asistencia particular a pacientes en edad fértil que padecen epilepsia ayudando a la mejor planificación y seguimiento de su embarazo, trabajando en conjunto con el departamento de obstetricia.
¿Qué es la Epilepsia?
Es un trastorno que se origina en el cerebro y se caracteriza por la ocurrencia de crisis, que habitualmente se reiteran en el tiempo y se manifiestan en el cuerpo por una variedad de signos y síntomas.
Datos interesantes:
Es una enfermedad frecuente que la sufre 1 a 2 de cada 200 personas.
Puede comenzar en cualquier etapa de la vida.
La incidencia es mayor en niños menores de 1 año y en personas mayores de 60 años.
Las crisis epilépticas son el resultado de una alteración cerebral transitoria, debido a una descarga eléctrica anormal que se origina en las neuronas (que son las principales células nerviosas).
En la mayoría de los casos no es hereditaria.
No es una enfermedad mental, ni implica discapacidad por sí misma.
La mayor parte de las crisis no causan daño cerebral, siendo la alteración un fenómeno transitorio y reversible.
¿Cómo se manifiestan las crisis epilépticas?
- Pérdida parcial o total de la conciencia, con o sin caída al suelo.
- Rigidez, sacudidas de los miembros.
- Muecas con la cara.
- Desconexión transitoria del medio por unos instantes.
- Sentir algo “raro”, “distinto”.
- Movimientos con la boca, manos, ojos, posturas anormales, deambulación.
- Escuchar sonidos inexistentes, sensaciones olfatorias, visuales.
- Trastorno en el habla.
“Los signos y síntomas que presentan las personas que sufren una crisis epiléptica, reflejan las zonas del cerebro en las cuales se produce la actividad eléctrica cerebral anormal”
¿Cuáles son las causas de Epilepsia?
- Idiopáticas (genéticamente determinada)
- Traumatismos de cráneo
- Cicatrices o lesiones en el nacimiento.
- Secuelas de hemorragias, infartos cerebrales.
- Traumatismos de cráneo
- Cicatrices o lesiones en el nacimiento.
- Secuelas de hemorragias, infartos cerebrales.
¿Qué factores pueden precipitar una crisis?
- Privación del sueño.
- Resplandores de las luces que se prenden y apagan.
- Cansancio.
- Ingesta excesiva del alcohol, en ciertos tipos de crisis.
- Menstruación.
- Privación del sueño.
- Resplandores de las luces que se prenden y apagan.
- Cansancio.
- Ingesta excesiva del alcohol, en ciertos tipos de crisis.
- Menstruación.
- No tomar la medicación con regularidad.
- Intercurrencias médicas.
- Tratamientos farmacológicos concomitantes
- No tomar la medicación con regularidad.
¿Cómo se diagnostica la Epilepsia?
Diagnóstico clínico:
- Por la ocurrencia crisis epilépticas.
- Estableciendo clínicamente la causa de la epilepsia.
Preguntas útiles a realizar y responder para el diagnóstico de crisis
- ¿Cuáles fueron los síntomas que precedieron inmediatamente a las crisis?
- ¿Qué estaba realizando exactamente la persona cuando ocurrió el ataque?
- ¿Se produjo mientras dormía?
- ¿En cuánto tiempo se recuperó totalmente?
- ¿Qué ocurrió luego de la finalización de las crisis? (confusión mental, dolor de cabeza, agitación).
- Descripción lo más detallada posible de las crisis (tuvo movimientos, en qué parte del cuerpo, si la persona realizaba alguna mueca, movimientos de los ojos, emisión de sonidos o frases, coloración de la piel, incontinencia de orina, etc.).
Estudios Complementarios
Estudios diagnósticos:
Los estudios diagnósticos son complementarios, por lo tanto, los mismos por sí solos no establecen el diagnóstico de epilepsia, sino sólo avalan la valoración clínica.
Estudios de sangre:
- Estado de salud en general.
- Ayudan a excluir causas metabólicas de crisis.
Electroencefalograma
- De rutina.
- Prolongado.
- De sueño.
- Video EEG.
Estudios por imágenes
Tomografía computada:
En situaciones de urgencias sobre todo cuando ocurre una primera crisis.
Resonancia magnética:
Permite evaluar todas aquellas alteraciones cerebrales que puedan estar vinculadas con la epilepsia, incluso aquellas que no pone de manifiesto una tomografía.
Resonancia funcional
A través del diseño de paradigmas cognitivos, se estudia las funciones del lenguaje y/o la memoria. Es importante basarse en estudios neuropsicológicos previamente validados. El segundo factor importante es el análisis de las imágenes obtenidas.
La indicación clínica más frecuente de la resonancia funcional en la epilepsia es la determinación de la dominancia hemisférica del lenguaje. La resección de la porción anterior del lóbulo temporal junto con estructuras mesiales como el hipocampo es la cirugía más común en la epilepsia farmacorresistente. Esta intervención puede causar déficit específicos del lenguaje y/o de la memoria, dependiendo de la dominancia hemisférica del lenguaje. La función de la memoria verbal se produce en el hipocampo dominante para el lenguaje. En pacientes que tienen poca reserva funcional de memoria debido a la cronicidad de la epilepsia, la resección del hipocampo dominante para el lenguaje aumenta el riesgo de amnesia. Por esto, es muy importante determinar la dominancia hemisférica para el lenguaje en estos pacientes, sobre todo si se les va a realizar cirugía en el teórico hemisferio dominante (en la mayoría de la población, el izquierdo). Además, en pacientes pediátricos que han sufrido lesiones hemisféricas, como infartos cerebrales o encefalitis, pueden reorganizarse o transferirse funciones al hemisferio sano, por lo que es de vital importancia conocer la localización del hemisferio dominante si se quiere realizar una hemisferectomía funcional (desconectar un hemisferio del contralateral.)
El procesamiento de la memoria implica una compleja función cognitiva. Por eso, un paradigma que active las áreas relacionadas con la memoria es mucho más complejo de crear que aquellos dedicados al estudio del lenguaje. En la ejecución de la memoria están involucrados varios componentes, como la codificación y la evocación de la información a memorizar. Además, dependiendo del tipo de material presentado (visual o verbal), las áreas cerebrales involucradas cambian (en la memoria visual está implicado el hemisferio no dominante y en la memoria verbal el hemisferio dominante para el lenguaje). Además, en esta función se hallan implicadas otras áreas cerebrales, como las regiones prefrontales, relacionadas con funciones de atención.
En la literatura existe una amplio número de experimentos de RMf para la evaluación de la memoria que utilizan diferentes estímulos incluyendo palabras, objetos, caras, escenas o rutas, diferentes funciones de memoria (codificación y evocación) y tipo de diseño (en bloque o relacionado con evento). La mayoría de estos estudios muestran activaciones en el córtex prefrontal y en las estructuras temporales mesiales. La parte posterior del hipocampo, y las circunvoluciones parahipocampales y fusiforme son las estructuras temporales mesiales que muestran más activación. La ausencia de activación de la cabeza del hipocampo podría explicarse por los artefactos de susceptibilidad tan frecuentes en esta zona intracraneal.
Aunque algunos autores han descrito una lateralización en la activación en los procesos de memoria según el material presentado, la activación bilateral de ambos hipocampos es el hallazgo más frecuente cuando se utilizan tareas de codificación o evocación.
Existen muy pocos trabajos que hayan investigado el papel de la resonancia funcional de memoria para predecir los déficits de memoria posquirúrgicos después de la resección del lóbulo temporal, si bien los resultados obtenidos son esperanzadores.
Exploraciones funcionales de medicina nuclear en epilepsia
Las exploraciones de medicina nuclear que han demostrado utilidad en la localización de la zona epileptógena son la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón simple (SPECT).
La SPECT cerebral de perfusión es una exploración funcional cerebral en la que se emplean trazadores con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y fijarse dentro de la célula cerebral de forma proporcional al flujo sanguíneo cerebral. Estos trazadores son el hexametilpropilenamino oxima (HMPAO) o el dímero de etilcisteina (ECD), ambos marcados con tecnecio-99m (99mTc). En pacientes con crisis parciales complejas, en función de la localización de la epilepsia (temporal mesial o neocortical) y del momento en que se inyecta el trazador de perfusión (ictal o postictal), la SPECT cerebral presenta diferentes patrones de captación y de distribución del trazador
Se habla de SPECT interictal cuando la inyección del trazador se realiza con el paciente en condiciones basales, en reposo y estando libre de crisis durante un período de tiempo superior a 24 horas. En la SPECT interictal la zona epileptógena aparece como un área focal hipoactiva, que traduce su menor perfusión. En la epilepsia del lóbulo temporal, la SPECT interictal muestra una menor perfusión en la región temporal, que suele localizarse en la zona mesial del asta anterior del lóbulo temporal.
La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluordeoxiglucosa marcada con fluor18 (18F-FDG) se fundamenta en que la distribución intracerebral de glucosa es equivalente al metabolismo cerebral. Esta técnica se emplea en la evaluación prequirúrgica de la epilepsia como estudio interictal, ya que la lenta captación cerebral de glucosa y el corto período de semidesintegración del flúor18 dificultan la obtención de estudios ictales. La PET interictal detecta una disminución focal de captación de glucosa, que se describe como un hipometabolismo, que refleja un déficit funcional cerebral focal asociado a la zona epileptógena. Su principal ventaja respecto a la SPECT interictal es una mejor resolución espacial con una mayor sensibilidad diagnóstica para localizar la zona epileptógena.
Tratamiento farmacológico
Es importante la correcta identificación del tipo de crisis y el síndrome epiléptico para elegir el fármaco adecuado.
Las personas con epilepsia de reciente inicio deben tratarse con un sólo medicamento.
La efectividad del tratamiento debe ser controlada de cerca y en forma periódica.
Es muy importante el cumplimiento en la toma de medicación.
Nunca se debe suspender de golpe la medicación.
Existen fármacos de primera línea y otros que se utilizan en combinación, según cada caso en particular.
Si ocurren efectos adversos muchas veces son transitorios y desaparecen con ajustes de dosis
30% de las personas son refractarias al tratamiento farmacológico, con crisis que interfieren en forma muy negativa en su calidad de vida.
Un porcentaje de estos pacientes pueden beneficiarse y curarse con la cirugía de la epilepsia.
Actividades no recomendables para pacientes con Epilepsia
- Piloto de avión.
- Chofer de taxi, subte, tren, colectivo y/o ambulancias
- Trabajadores que utilicen armas de fuego.
Actividades de especial cuidado
- Natación, alpinismo, deportes acuáticos.
- Trabajos que se realicen en las alturas, operarios de máquinas industriales y en los que se está al cuidado de niños pequeños.
Epilepsia y embarazo
El embarazo en paciente con epilepsia en tratamiento debe considerarse de alto riesgo, puede aumentar la frecuencia de crisis, complicaciones obstétricas y en el recién nacido.
- El embarazo debe ser planificado
- Reevaluar el diagnóstico de epilepsia y suspensión de medicación si correspondiese
- Tener en cuenta los efectos teratógenicos de las distintas drogas antiepilépticas. Los hijos de madres con epilepsia en tratamiento tienen un riesgo mayor (4 al 6%) que la población general (2 - 3%) de presentar anomalías fetales.
- No se aconsejan los cambios de tratamiento durante el embarazo.
- Es importante la correcta identificación del tipo de crisis y el síndrome epiléptico para elegir el fármaco adecuado.
- Las personas con epilepsia de reciente inicio deben tratarse con un sólo medicamento.
- El fármaco a utilizarse es aquél que mejor controle las crisis en la madre, en la dosis mínima útil, en función del síndrome epiléptico y tipo de crisis.
- El ácido valproico es una excepción ya que los resultados arrojados por distintos registros y estudios, mostraron mayor riesgo de teratogénesis en relación a otros fármacos antiepilépticos y efectos cognitivos negativos en el niño expuesto.
- Es importante la correcta identificación del tipo de crisis y el síndrome epiléptico para elegir el fármaco adecuado.
- Las personas con epilepsia de reciente inicio deben tratarse con un sólo medicamento.
- Ácido fólico preconcepcional (3 meses antes) y durante el embarazo, entre 1-5 mg/día con el fin de reducir el riesgo de defectos del tubo neural.
- Ofrecer diagnóstico prenatal
- Considerar el monitoreo de fármacos antiepilépticos y ajustes de dosis
Se enfatiza el hecho de que la mayoría de las mujeres con epilepsia tienen embarazos normales e hijos sanos
Puerperio
- Evitar la privación de sueño
- Mantener adherencia al tratamiento
- Tomar precauciones para proteger al bebé
- Favorecer la lactancia
- Tener en cuenta que habitualmente hay modificaciones del tratamiento en el postparto
¿Qué se debe hacer cuando alguien en su presencia sufre una crisis epiléptica?
- Manténgase calmo y trate de calmar a los demás.
- Ponga algo blando debajo de la cabeza de la persona y evite que se golpee.
- Despeje el área de objetos peligrosos con los que la persona pueda lastimarse.
- Aflójele la corbata, si la usa, la camisa o cualquier otro impedimento alrededor del cuello.
- Busque alguna identificación médica.
- Dele vuelta suavemente, colocándola de costado para que la saliva fluya y no entorpezca la respiración.
- No ponga nada en la boca.
- No le tome la lengua con una cuchara ni ningún objeto duro. No existe peligro de que se traque la lengua.
- No trate de hacerla volver en sí echándole agua encima o dándole de tomar agua.
- Si usted conoce a la persona que padece epilepsia, si la crisis no dura más de 1 a 2 minutos y la recuperación se produce en el tiempo habitual, no siempre hace falta llamar a la ambulancia
Laboratorio de Epilepsia y Neurofisiología: Estudios
Electroencefalograma
Descripción
Permite el estudio de la actividad eléctrica cerebral a través de pequeños electrodos que se colocan pegándolos con una pasta en diversas partes de la cabeza, sobre el cuero cabelludo. La señal eléctrica se visualiza en forma digital para su posterior análisis por el neurólogo especialista. Incluye la prueba de hiperventilación, en la cual el paciente respira en forma rápida y profunda durante 3 minutos y la estimulación lumínica intermitente.
El tiempo de registro se establece según la necesidad de cada paciente, así como la realización durante la vigilia y/o sueño. Es un método de estudio no invasivo que se puede efectuar a cualquier edad, tanto en pacientes de consulta externa como en internados.
Se emplea en la evaluación de síntomas y afecciones neurológicas de diversa naturaleza y en especial en el estudio de las epilepsias.
Electroencefalograma prolongado y/o de sueño
Descripción
Permite el estudio de la actividad eléctrica del cerebro durante la vigilia o el sueño de una corta siesta. El registro durante el sueño y el despertar puede mostrar cambios que son importantes para el diagnóstico de la epilepsia y otras afecciones. Por otra parte, puede ser imprescindible en los niños y lactantes que no cooperan con el estudio estando despiertos.
Descripción
Es el registro simultáneo de la actividad eléctrica cerebral y la imagen del paciente mediante un sistema de grabación digital. Se efectúa con la internación del paciente en la unidad de Video – EEG por periodos de 24 horas o más días. Se aplican numerosos electrodos en la cabeza que se conectan a un pequeño receptor que a su vez, mediante un largo cable se conecta a la computadora. Al paciente se le permite deambular al baño, estar sentado o recostado en la cama.
El paciente esta supervisado por una técnica en forma permanente, puede recibir visitas, leer, ver TV, etc.
En el caso de niños la madre o padre estarán en la misma habitación, pudiendo pasar la noche con su hijo/a.
El video EEG es de suma utilidad en el estudio de las epilepsias, en su diagnóstico diferencial con episodios y eventos de otro origen, ayuda a caracterizar las crisis con precisión. Está indicado para todo paciente que se estudie para una posible cirugía de epilepsia
Monitoreo Continuo de EEG con Análisis Espectral de Señales (CEEG)
Descripción
El CEEG consiste en el registro prolongado (horas a semanas) de EEG digital y a su análisis online en tiempo real en pacientes críticamente enfermos con una excelente resolución precoz de la información que se obtiene.
La interpretación en tiempo real permite tomas de decisiones rápidas de conductas médicas, tan necesarias para este tipo de pacientes y así evitar mayor injuria neurológica y complicaciones médicas que surjan por falta de datos.
El CEEG permite la posibilidad de ser revisado por facultativos expertos en forma remota utilizando redes de internet.
Las indicaciones actuales del monitoreo electroencefalográfico continuo incluyen:
- Determinación de grado de injuria neurológica en neonatos con encefalopatía hipóxico isquémica y posibilidad de intervención terapéutica con hipotermia.
- Detección de crisis epilépticas subclínicas (no visibles ante la observación y examen clínico neurológico) en pacientes con:
+ Estado de conciencia fluctuante.
+ Alteración del estado mental de causa inexplicada.
+ Injuria cerebral aguda con alteración del estado de conciencia
+ Después del status epiléptico convulsivo para determinar persistencia de crisis epilépticas no convulsivas o sutiles
- Caracterización de eventos clínicos de causa no aclarada, episodios posturales, Movimientos paroxísticos o repetitivos, contracciones faciales o mentonianas, nistagmus, desviación ocular y actividad masticatoria
- Eventos clínicos paroxísticos autonómicos com taquicardia, rubicundez, apneas
- Valoración del nivel de sedación o anestesia
- Manejo y monitorización de patrones de paroxismo supresión en pacientes que necesitan coma anestésico (Status epiléptico refractario, trauma encefalocraneano severo, injurias cerebrales severas)
- Cambios que sugieran vasoespasmo en hemorragia subaracnoidea, modificaciones luego de neurocirugías neurovasculares o procedimientos neurorradiológicos intervencionistas
- Pronóstico del coma
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Unidad de Patología Vascular
